Doença do refluxo gastroesofágico: uma abordagem prática / Gastroesophageal reflux disease: a practical approach

ABSTRACT Gastroesophageal reflux disease (GERD) presents typical manifestations such as heartburn and/or regurgitation as well as atypical manifestations such as throat symptoms, laryngitis, hoarseness, chronic cough, asthma, and sleep alterations. There are two phenotypes of the disease: erosive GERD, when erosions are identified by upper digestive endoscopy, and non-erosive GERD, when the esophageal mucosa presents a normal endoscopic aspect. Relevant clinical findings are usually absent in the physical examination, but it should be highlighted that obesity is an important aggravating factor of reflux. The treatment is established based on clinical findings and, according to the clinical situation, on complementary exams such as upper digestive endoscopy. In dubious cases where a precise diagnosis is required, the indicated test is esophageal pHmetry or impedance-pHmetry. Clinical treatment is divided into behavioral/dietary measures and pharmacological measures. Most patients benefit from clinical treatment, but surgical treatment may be indicated in the presence of a larger hiatal hernia and complications of the disease.

RESUMO A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) apresenta manifestações típicas, pirose e/ou regurgitação, assim como, manifestações atípicas, pigarro, laringite, rouquidão, tosse crônica, asma, alterações do sono. Existem dois fenótipos da doença: a DRGE erosiva, quando são identificadas erosões pela endoscopia digestiva alta (EDA) e a DRGE não-erosiva, com mucosa esofágica de aspecto endoscópico normal. Ao exame físico não costumam ser encontrados achados relevantes, mas a obesidade deve ser destacada como importante fator agravante do refluxo. O tratamento é estabelecido com base nos achados clínicos e, conforme a situação clínica, em exames complementares como a EDA. Nos casos duvidosos onde o diagnóstico preciso se impõe, o exame indicado é a pHmetria esofágica ou a impedância-pHmetria. O tratamento clínico é dividido em medidas comportamentais/dietéticas e medidas farmacológicas. A maioria dos pacientes se beneficia com o tratamento clínico, mas o tratamento cirúrgico pode estar indicado como na presença de hérnia hiatal de maior dimensão e nas complicações da doença.

Doença do refluxo gastroesofágico / Gastroesophageal reflux disease

O quadro clínico da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) em geral costuma ser bastante simples, representado por pirose e/ou regurgitação (manifestações típicas). As manifestações atípicas (sintomas crônicos laríngeos, asma), entretanto, podem também se apresentar isoladamente, tornando mais difícil a suspeita diagnóstica. As manifestações clínicas da doença não são necessariamente correlacionadas com a gravidade das lesões esofágicas. A DRGE pode ser erosiva (quando erosões são visíveis ao exame endoscópico) ou não erosiva (endoscopia negativa). O exame endoscópico não apresenta sensibilidade elevada, já que em cerca de 50 das vezes as erosões não são vistas durante o procedimento. Os achados ao exame físico são geralmente pobres, mas a obesidade deve ser lembrada como um importante fator agravante do refluxo. O método endoscópico permite a realização de biópsias nos casos de complicação como o esôfago de Barrett, estenose e ulceração. A pHmetria de 24 horas é um método sensível e específico mas apresenta alguns inconvenientes, entre os quais a incapacidade para reconhecer o refluxo duodenogástrico. Nesse sentido, a combinação da pHmetria com a impedância esofágica pode ser bastante útil. O tratamento clínico é dividido em medidas comportamentais/dietéticas (elevação da cabeceira da cama, perda de peso, suspensão do fumo, evitar chocolate, alimentos gordurosos etc.) e farmacológicas, estas compreendendo o uso de inibidores da bomba protônica (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol e esomeprazol). As complicações da doença e os pacientes que requerem tratamento contínuo de manutenção, principalmente os mais jovens, consistem nas principais indicações cirúrgicas da DRGE. Usualmente os mais responsivos ao tratamento cirúrgico são, precisamente, os que melhor respondem ao tratamento clínico.

Doença do refluxo gastroesofágico: revisão ampliada / Gastroesophageal reflux disease: an overview

RACIONAL: A doença do refluxo gastroesofágico, considerada uma das afecções digestivas de maior prevalência nos países ocidentais, tem sido bastante estudada. Merece destaque o grande número de publicações existentes na literatura médica sobre o tema. Contudo, há controvérsia em relação a vários aspectos relevantes da afecção. OBJETIVOS: Salientar tópicos importantes da doença e apresentar revisão de literatura do tema. Foram revistos os seguintes tópicos: definição, prevalência, manifestações clínicas, diagnóstico, indicações e limitações dos principais métodos diagnósticos e tratamento clínico, cirúrgico e endoscópico MATERIAL E MÉTODOS: Pesquisou-se, via Internet: artigos de revisão, consensos, "guidelines" e revisões sistemáticas de literatura com meta-análise, publicados nos últimos 5 anos (2000 a 2005), nas seguintes bases de dados: Central de Registro de Estudos Controlados da Cochrane Library e na PubMed. Dentre muitos trabalhos encontrados, foram selecionados nove revisões sistemáticas de literatura com meta-análise, cinco revisões de literatura com critérios de inclusão bem definidos, cinco "guidelines" e quatro publicações de consensos, que abordassem os tópicos propostos para a revisão. Vale salientar que, como se observa nas referências bibliográficas, não foram consideradas apenas as publicações encontradas na referida pesquisa; outras publicações relevantes (algumas anteriores ao período de tempo analisado) foram consideradas na redação do presente texto CONCLUSÕES: Dentre as 12 conclusões apresentadas, destacam-se duas: 1. a impedanciometria esofágica tem contribuído substancialmente para o melhor conhecimento da doença do refluxo gastroesofágico e se desponta, quando associada à pHmetria (impedanciopHmetria esofágica), como o novo padrão-ouro para o diagnóstico do refluxo gastroesofágico, e 2. dentre os sintomas da afecção há os que podem ser considerados ácido-dependentes que costumam responder bem ao tratamento com...

BACKGROUND: Gastroesophageal reflux disease, considered one of the most common digestive diseases in western countries, has been very much studied. The great number of publications in medical literature based upon this issue must be pointed out. However, some of its aspects remain controversial. AIMS: To emphasize important topics of the disease and to present a review on the theme. The following topics were reviewed: defi nition, prevalence, clinical complaints, indications and limitations of the major diagnostic methods and medical, surgical and endoscopic treatments. MATERIAL AND METHODS: We searched, by internet: selected review articles, consensus, guidelines and systematic reviews with meta-analysis, published in the last 5 years (from 2000 to 2005), in the following data bases: Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library) and PubMed. Among lots of papers which were found, we selected nine systematic reviews with meta-analysis, fi ve review articles, fi ve guidelines and four consensus, that dealt with the topics we had decided to review. It must be pointed out that, as it has been observed in our bibliographical references, not only the publications found were taken into account; other relevant ones (some of them published previously to the analyzed time period) were considered in the composition of this present paper. CONCLUSIONS: Among the 12 conclusions presented, two have to be emphasized: 1. the esophageal multichannel intraluminal impedance has largely contributed to the better knowledge of the gastroesophageal reflux disease and it suggests, when associated with pHmetry (esophageal impedance-pHmetry), as a new gold standard to the gastroesophageal reflux diagnosis and 2: among the gastroesophageal reflux disease symptoms some of them may be considered acid dependents and can usually get good responses to the proton pump inhibitors. Nevertheless, there are also some symptoms which are more dependent...

Síndrome do intestino irritável-Impacto sobre a qualidade de vida- abordagem terapêutica / Irritable bowel syndrome. Impact on the quality of life Therapeutic approach

A síndrome do intestino irritável (SII) é a mais freqüente doença funcional gastroenterológica. Acomete 10por cento a 20 por cento da população geral e, provavelmente, estes valores são subestimados. Sua alta prevalência, sua natureza, funcional e seu caráter crônico fazem com que a SII interfira na qualídade de vida dos pacientes, gerando importante repercussão social e econômica. No presente trabalho os autores revisam os principais métodos de avaliação da qualidade de vida na Sil, tecem comentários sobre o impacto econômico da doença e os principais passos do tratamento.

Doença do refluxo gastroesofágico / Gastroesophageal reflux disease

Tendo-se em vista que a doença do refluxo gastroesofägico (DRGE) apresenta elevada prevalência e causa diminuiçäo da qualidade de vida dos pacientes, está associada a manifestaçöes atipicas e, nos casos mais graves, pode ser complicada com neoplasia esofágica,gerando grandes custos diretos e indiretos, é de grande interesse do clínico o diagnóstico e o manejo inicial,já que na grande maioria dos casos é ele que faz o primeiro atendimento. O diagnóstico é baseado no quadro clínico, sendo importante caracterizar adequadamente a frequência e a intensidade dos sintomas, a relaçäo com a alimentaçäo e com o decúbito. Os sintomas podem ser divididos em típicos ( pirose, regurgitaçäo, sialorréia, eructaçäo) , atípicos(principalmente dor torácica näo cardíaca, tosse, asma, rouquidäo e globus). Quando presentes os sinais de alerta ( anemia, hemorragia digestiva, emagrecimento, disfagia e odinofagia, sintomas de grande intensidade, principalmente os que têm início recente em pacientes idosos) , a abordagem dedve ser mais agressiva.A investigaçäo complementar com endoscopia digestiva para todos os casos é incecntivada pelo I Consenso Brasileiro de DRGE, ficando a pHmetria, esofagografia e manometria indicadas para casos selecionados. O tratamento clínico é baseado no uso de inibidores da bomba de prótons (IBP), inicialmente por 6 a 12 semanas em dose plena. Para indivíduos que necessitem tratamento dfe manutençäo, manter o IBP com a menor dose possível para que o paciente se mantenha assintomático, por período prolongado. O tratamento cirúrgico fica reservado para os pacientes que necessitem trataemnto de manutençäo com doses altas e que näo tolerem o uso prolongado de medicaçäo.(au)

Dispepsia funcional / Functional dyspepsia

As micoses superficisis säo as infecçöes mais comuns do tegumento cutâneo, envolvendo as partes queratinizadas, semiqueratinizadas, mucosas e os anexos pêlos e unhas.(au)

The screening sensitivity of endoscopy, acid perfusion test and 24-hour pH-monitoring to evaluate esophagitis in patients with heartburn and histological esophagitis

The sensitivity of endoscopic examinations, acid perfusion test and 24-hour esophageal pH-monitoring, were studied in patients with hearburn. Thirty six adult patients with histological esophagitis were included in this prospective study. Endoscopy showed esophageal lesion in 18/36 (sensitivity of 50 percent): esophagitis grade I in 10 (55.6 percent) and, grade II in eight (44.4 percent). Acid perfusion test was positive in 10/25 (sensitivity of 40 percent) of the patients submitted to the test. Twenty-four-hour pH-monitoring was positive in 17/29 patients (sensitivity of 58.6 percent): eight (61.5 percent) did not have esophageal lesion at endoscopy, two (25 percent) had esophagitis grade I and seven (87.5 percent) had esophagitis grade II. In the patients submitted to 24-hour pH-monitoring, a greater number or reflux episodes in orthostatic position than in supine position (P<0.0001) was observed. The total number of reflux episodes, the most prolonged reflux and the total pH time < 4 were statistically higher in post-prandial period than during meals (P = 0.05).

Megaíleo chagásico: descriçäo de um caso / Chagasic megaileum: report of a case

É apresentado um caso de megaíleo de natureza chagásica. O paciente, portador da Doença de Chagas, branco com 41 anos, apresentava história de 3 anos de episódios de cólicas abdominais, distensäo e diarréia, que foram se tornando mais intensas e mais freqüentes. Fora crises, apresentava-se assintomático. O diagnóstico de megaíleo foi estabelecido por meio do estudo radiológico contrastado do intestino delgado. O estudo histológico realizado em fragmento obtido à intervençäo cirúrgica mostrou diminuiçäo do número de células ganglionares dos plexos mientéricos

Trombocitose e doença de Crohn / Thrombocytosis and Crohn disease

A correlaçäo entre trombocitose e atividade da doença de Crohn (DC) tem sido constatada por alguns autores. Entretanto, esta observaçäo näo tem sido extensamente utilizada pela existência de comprovaçöes limitadas. Assim, os autores analisaram, retrospectivamente, os dados dos últimos 30 pacientes atendidos na Disciplina de Gastroenterologia do Departamento de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Säo Paulo, e na clínica privada de um dos autores (A.B.). Levou-se em consideraçäo a contagem de plaquetas (método de Brecher-Cronkite; valores normais 200.000 a 400.000 plaquetas/mm3) e o índice clínico de atividade da DC segundo os critérios de Harvey e Bradshaw. Onze pacientes (37%) apresentaram trombocitose (x=500.818 + ou - 56.845) e o valor médio do índice clínico de atividade desse grupo foi 8,6 (intervalo de confiança: 6-13). Dezenove pacientes (63%) näo apresentaram trombocitose (267.789 + ou - 62.124) e o seu valor médio de atividade foi 5,7 (intervalo de confiança: 2-11). Diferença estatisticamente significante foi verificada entre os valores médios dos índices clínicos de atividade dos dois grupos (z=2,84, para alfa < ou = 0,05), bem como entre as médias do número de plaquetas/mm3 (z = 4,5, para alfa < ou = 0,05). Näo houve relaçäo estatisticamente significante entre trombocitose e formas íleo-cólica, jejuno-ileal e cólica da DC. Entretanto, dos nove pacientes da casuística com forma ileal, oito (88%) näo apresentaram trombocitose e tiveram índices de atividade < ou = 6. Os possíveis mecanismos fisiopatológicos da trombocitose na DC säo comentados e revisados. A relaçäo entre trombocitose e a atividade da DC, observada na presente casuística, näo constitui, certamente, elemento diagnóstico para a afecçäo, mas associadamente ao quadro clínico, pode representar importante parâmentro para indicar a atividade da doença

Pressäo basal do esfíncter inferior do esôfago na doença de chagas: megaesôfago e forma indeterminada / Basal pressure of the lower esophageal sphincter in Chagas' disease: megaesophagus and indeterminate form

O comportamento da pressäo basal do esfíncter inferior do esôfago (EIE) em pacientes com megaesôfago chagásico e com forma indeterminada da doença de Chagas foi estudado empregando-se o método manométrico com tubos abertos e infusäo constante de água, realizando-se o registro das pressöes através do sistema de "retirada rápida". Os resultados de 12 pacientes com forma indeterminada e 12 com megaesôfago chagásico (graus I e II) foram comparados aos obtidos em um grupo de 12 controles näo-chagásicos. Os valores da pressäo do EIE em portadores de megaesôfago (36,2 + ou - 2,5cmH2O) e foram indeterminada (33,0 + ou - 2,3) foram significativamente mais elevados (p < 0.05) do que os do grupo controle (27,4 + ou - 1,8). Näo foi observada diferença significativa (p < 0,05) entre os valores do EIE do grupo forma indeterminada e os do grupo megaesôfago

Ultra-som na doença de Crohn / Ultrasound in Crohn's disease

O espectro de indicaçöes da ultra-sonografia abdominal tem aumentado nos últimos anos, e alguns autores a têm empregado com éxito na doença de Crohn. Dois casos de doença de Crohn säo apresentados, nos quais a ultra-sonografia foi útil no diagnóstico e seguimento dos pacientes

Açäo da pentagastrina no esfíncter inferior do esôfago de pacientes com megaesôfago chagásico / Effect of pentagastrin on the lower esophageal sphincter in patients with chagasic megaesophagus

Com o objetivo de estudar o comportamento do esfíncter inferior do esôfago (E.I.E.) em pacientes com doenças de Chagas, foram analisados os valores da pressäo esfincteriana basal e o padräo de resposta do esfíncter a doses crescentes de Pentagastrina (PG) administrada em infusäo I.V. constante. Os resultados de pacientes com a Forma Indeterminada (12 casos) e com Megaesôfago chagásico (12 casos) foram comparados aos obtidos em um Grupo Controle (12 casos). Para a análise do comportamento do E.I.E. foi empregado o método manométrico com tubos abertos e infusäo constante de água (1,6 cm*3/min). O registro das pressöes intraluminares foi realizado através do sistema de retirada rápida. Inicialmente era administrada soluçäo fisiológica e, a seguir, PG nas doses de 0,5-1,0-2,0-4,0 microng/Kg/h, respectivamente, diluída em água destilada equivalendo a um volume de 20 cm*3/h. Cada uma das soluçöes era infundida por aproximadamente 15 minutos, intercaladas com a administraçäo de soluçäo fisiológica. Os seguintes resultados (média aritmética, x, ñ erro padräo da média, e.p.m.), expressos em cm H20, foram obtidos: 1) durante a infusäo de soro fisiológico I.V., a pressäo do E.I.E. apresentou valores médios de 27,4ñ1,8 no Grupo Controle; 33,0+2,3 no grupo portador de Forma Indeterminada e 36,2ñ2,5 no Grupo Megaesôfago; 2) durante a infusäo de PG, a pressäo ao nível do E.I.E. apresentou os seguintes valores, respectivamente, para as doses de 0,5-1,0-2,0-4,0 microng/kg/h: 37,7ñ3,0; 40,5ñ2,9ñ40,4ñ3,3; 43,